Základní  popis odpadu
	
ze dne:  	číslo:  
a) identifikační údaje dodavatele odpadu:

název:     
adresa:    
 
IČ:            
	
b) název, adresa provozovny, kde odpad vznikl /dodavatel:

název:     
adresa:   

IČ:
IČZ/IČP:
	
c) název druhu odpadu:

název odpadu:          Stavební materiály obsahující azbest
katalogové číslo:      17 06 05
kategorie:                 N - nebezpečný
výčet nebezpečných vlastností ( pokud je odpad kategorie „nebezpečný odpad“ ) 
HP7 – karcinogenita
	
d) popis vzniku odpadu:
 
Odpad vzniká z rekonstrukce střechy 

e) fyzikální vlastnosti odpadu  ( konzistence, barva, zápach apod.):

Jedná se o tuhý kusový odpad bez zápachu, různé barvy tvaru a velikosti. Odpad je nehořlavý

f) osoba odpovědná za úplnost, správnost a pravdivost informací uvedených v základním popisu odpadu:

jméno:       
příjmení:   
bydliště:    
telefon:     
fax:                 
e-mail:          

podpis
	
g) protokol o odběru vzorku odpadu, jehož náležitosti jsou stanoveny zvláštním právním předpisem, pokud jsou při přejímce požadovány výsledky zkoušek a pokud se nejedná o odpady podle bodu 5.2:

Odběr nebyl proveden, neboť nelze provést vodný výluh.

	
h) protokol o výsledcích zkoušek ( vlastnostech odpadu), zaměřených zejména na zjištění podmínek vylučujících odpad z nakládání v příslušném zařízení, ne starší než 3 měsíce od data vypracování základního popisu odpadu, pokud jsou výsledky zkoušek při přejímce odpadů požadovány:

Zkoušky nebyly provedeny, neboť nelze provést vodný výluh. Z charakteru odpadu není nutné provádět další zkoušky.
	
i) předpokládané množství odpadu v dodávce:
                                                                       	
j) předpokládaná hmotnost a četnost dodávek odpadu shodných vlastností a předpokládané množství odpadu dodaného do zařízení za rok:

 předpokládaná hmotnost:   
 předpokládané množství odpadu dodaného do zařízení za rok:  
 četnost dodávek:     
	
k) stanovení kritických ukazatelů, které budou sledovány v průběhu opakovaných dodávek odpadu:

nejsou stanoveny
	
l) údaje o vyluhovatelnosti a složení odpadu potřebné pro určení příslušné skupiny skládky podle podmínek stanovených v příloze č.4:

 Výluh z tohoto odpadu nelze provést. Složení odpadu odpovídá skupině skládek S-OO1
	
m) mísitelnost odpadu s jinými druhy odpadů:

 Odpad musí být uložen samostatně v odděleném sektoru skládky.
	
n) určení skupiny skládky na základě údajů uvedených pod bodem l):

 Složení odpadu odpovídá skupině skládek S-OO1
	
o) prohlášení:
      
Prohlašuji, že se nejedná o odpad, který nelze ukládat na skládky všech skupin
( podle přílohy č. 5 - vyhlášky č. 294/2005 Sb. )
Prohlašuji, že odpad který je uložen do skládky, byl nejdříve nabídnut k opětovnému použití, k recyklaci a k jinému využití.
	
p) opatření, které je třeba na skládce učinit po přijetí některých druhů odpadu (např. překryv u odpadů obsahujících azbest, zákaz smíchávání odpadů vyhodnocený podle přílohy č. 3 – vyhlášky č. 294/2005 Sb.:

 Odpad musí být uložen samostatně v odděleném sektoru skládky. Musí být zabalen v utěsněných obalech,    
 nebo postříkaný pojivem a takto uložen do sektoru skládky na určené místo, kde bude překryt vhodným 
 materiálem

Čestně prohlašuji, že všechny informace uvedené v základním popisu odpadu jsou pravdivé.

 vypracoval:                                                                                                             podpis:            
 datum: