Základní  popis odpadu
	
ze dne:	číslo:
a) identifikační údaje dodavatele odpadu:

název:     
adresa:   

IČ:
	
b) název, adresa provozovny, kde odpad vznikl /dodavatel:

název:     
adresa:   

IČ:
IČZ/IČP:
	
c) název druhu odpadu:

název odpadu:
katalogové číslo:
kategorie:
výčet nebezpečných vlastností ( pokud je odpad kategorie „nebezpečný odpad“ ) 
-

d) popis vzniku odpadu:

	
e) fyzikální vlastnosti odpadu  ( konzistence, barva, zápach apod.):

	
f) osoba odpovědná za úplnost, správnost a pravdivost informací uvedených v základním popisu odpadu:

jméno:
příjmení:
bydliště:
telefon:
fax:
e-mail:

podpis
	
g) protokol o odběru vzorku odpadu, jehož náležitosti jsou stanoveny zvláštním právním předpisem, pokud jsou při přejímce požadovány výsledky zkoušek a pokud se nejedná o odpady podle bodu 5.2:

	
h) protokol o výsledcích zkoušek ( vlastnostech odpadu), zaměřených zejména na zjištění podmínek vylučujících odpad z nakládání v příslušném zařízení, ne starší než 3 měsíce od data vypracování základního popisu odpadu, pokud jsou výsledky zkoušek při přejímce odpadů požadovány:

	
i) předpokládané množství odpadu v dodávce:
	
j) předpokládaná hmotnost a četnost dodávek odpadu shodných vlastností a předpokládané množství odpadu dodaného do zařízení za rok:

 předpokládaná hmotnost:
 předpokládané množství odpadu dodaného do zařízení za rok:
 četnost dodávek:
	
k) stanovení kritických ukazatelů, které budou sledovány v průběhu opakovaných dodávek odpadu:

	
l) údaje o vyluhovatelnosti a složení odpadu potřebné pro určení příslušné skupiny skládky podle podmínek stanovených v příloze č.4:

	
m) mísitelnost odpadu s jinými druhy odpadů:

	
n) určení skupiny skládky na základě údajů uvedených pod bodem l):

	
o) čestné prohlášení:
      
Prohlašuji, že se nejedná o odpad, který nelze ukládat na skládky všech skupin
( podle přílohy č. 5 - vyhlášky č. 294/2005 Sb. )
Prohlašuji, že odpad který je uložen do skládky, byl nejdříve nabídnut k opětovnému použití, k recyklaci a k jinému využití.
	
p) opatření, které je třeba na skládce učinit po přijetí některých druhů odpadu (např. překryv u odpadů obsahujících azbest, zákaz smíchávání odpadů vyhodnocený podle přílohy č. 3 – vyhlášky č. 294/2005 Sb.:

	

Čestně prohlašuji, že všechny informace uvedené v základním popisu odpadu jsou pravdivé.

 vypracoval:                                                                                               podpis:
 datum: